Quimioembolización Intra-arterial Hepática (TACE) aumentando la esperanza de vida a pacientes con Hepatocarnima en Nicaragua.
El hepatocarcinoma constituye del 80 a 90% de los cánceres primarios del hígado. Es la quinta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En los últimos 20 años ha habido un incremento en su incidencia, debido al aumento de las infecciones por hepatitis B y C. (1,2,3)
Según la agencia internacional para la investigación del cáncer (IARC) de la OMS Nicaragua ocupa el tercer lugar de mayor incidencia de hepatocarcinoma en latinoamerica, con una incidencia de 10.3 por 100 mil habitantes. En los últimos 20 años en Nicaragua el hepatocarcinoma ha aumentado 211%.(4)
El hepatocarcinoma es de los que tienen peor pronóstico. Según la IARC la mortalidad en Nicaragua era cercana al 100%. Internacionalmente ha habido un cambio en la sobrevida debido a los programas de detección temprana y al tratamiento avanzado multimodal. (5) Un cambio similar en el pronóstico ha venido ocurriendo con diferentes grados de éxito en los países desarrollados.
Las guías europeas (European Association for the Study of Liver Disease) y norte americana (American Association for the Study of Liver Diseases) recomiendan usar la clasificación y manejo de la Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) como algoritmo para el tratamiento del cáncer hepático (ver figura 1.) ya que constituye una forma práctica y bastante ordenada para el manejo de estos pacientes. Sin embargo esta guía tienen sus limitantes, ya que fue realizada para pacientes con cirrosis, y al importante desarrollo de procedimiento en los últimos años. En Nicaragua actualmente se trabaja para desarrollar y promover un algoritmo de manejo del hepatocarcinoma tomando como base los ya establecidos pero obviando algunos manejos como el trasplante hepático que aún no se realiza en el país.
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del cáncer hepático
De manera general el esquema de manejo de la BCLC determina el tratamiento que debe recibir el paciente según el estadio del hepatocarcinoma, el cual se establece con el grado de función hepática con la clasificación de Child-Pugh, la condición general del paciente (performance status del ECOG), el número y tamaño de las lesiones, invasión portal y estableciendo si existe o no enfermedad extrahepática. Con esto las opciones de tratamiento son la resección hepática, el trasplante, la ablación con radiofrecuencia o etanol, la quimioembolización intraarterial hepática (TACE), el sorafenib y el tratamiento sintomático en paciente en etapa terminal. En la mayoría de los casos los diagnósticos se realizan tardíamente en estadios intermedios o avanzados, por lo cual la mayoría de los casos los pacientes son candidatos a quimioembolización intraarterial hepática (TACE) los que de manera general tienen enfermedad confinada al hígado y a Sorafenib los que ya presentan enfermedad extrahepática.
A como pudieron observar en las opciones de tratamiento de la BCLC la quimioterapia sistema intravenosa no forma parte del tratamiento y esto porque no ha demostrado aumentar la sobrevida de los pacientes.
La TACE se realiza a nivel mundial desde los años 80. Este tratamiento se considera un tratamiento paliativo cuya finalidad es aumentar la esperanza y calidad de vida.
La TACE consiste en llegar con un catéter a las ramas de la arteria hepática que nutren el tumor, administrar quimioterapia por vía arterial directa, lo que permite de lleguen grandes cantidades de fármaco directo al tumor, con mucho menor toxicidad sistémica ya que la mayoría del fármaco sale ya metabolizado del hígado. Este fármaco puede mezclarse con un medio de contraste liposoluble para facilitar su permanencia en el tumor y luego se realiza la oclusión del flujo arterial que nutre el tumor a través del uso de partículas embolizantes. Esta es la forma convencional de TACE, aunque ya hay otras variantes de la técnica.
Este tratamiento a través de los años ha demostrado ser efectivo, logrando sobrevida de hasta 3 años en el 50% de los pacientes (10). Las características del aporte vascular del hígado y del hepatocarcinoma nos permiten entender porque es un tratamiento eficaz y seguro. El hígado recibe el 25% de la sangre por la arteria hepática y 75% de vena porta. El hepatocarcinoma recibe flujo arterial casi en un 100%. Lo que permite que la embolización ocluya el flujo de sangre al tumor, preservándose el flujo al parénquima sano ya que su principal aporte vascular es por vena porta (11,12). Actualmente la quimioembolización TACE no solo se reserva a los hepatocarcinomas, sino que se aplica en colangiocarcinomas y en múltiples canceres que dan metástasis al hígado con el cáncer de colon, neuroendocrino, mama, etc.
En Julio del 2009 realizamos en Nicaragua la primera quimioembolización intraarterial hepática a una paciente con hepatocarcinoma gigante, logrando aumentarle la sobrevida hasta 26 meses (fig 2 y 3).
Figura 2. Hepatocarcinoma gigante. Antes de TACE.
Figura 3. Hepatocarcinoma se ha reducido de tamaño. 2 meses después de TAC.
Desde esa fecha a la actualidad hemos realizado más de 100 casos de TACE y con ello hemos mejorado la esperanza de vida de muchos de estos pacientes. (Fig. 4 y 5)
Figura 4. Hepatocarinoma de 8 cm, que capta contraste en fase arterial por la hipervascularidad. Esto antes de la quimioembolización TACE.
Figura 5. Tras 2 Quimioembolizaciones (TACE) logramos reducir el tumor a 4.5 cm y lo más importante que se logró necrosar totalmente el tumor, el cual ya no capta contraste. Este paciente se encuentra vivo, con sobrevida de 6 años desde el diagnóstico inicial.
La quimioembolización ha demostrado también tener un efecto sinérgico importante cuando se combina con otros tipos de tratamientos como la cirugía o radiofrecuencia con los que ya contamos en el país.
En Nicaragua ya contamos con este tratamiento el cual es el de elección para los hepatocarcinoma de estadios intermedios, el cual ha logrado mejorar la esperanza y calidad de vida a muchos pacientes.
Bibliografía:
1. Bosch Fx, Ribes J. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis. 2005.
2. El-Serag HB, Mason AC. Risk Factors for the rising rates of primary liver cancer in United States. Intern Med 2000.
3. Ince N, Wands JR. The increasing indicence of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1999.
4. Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortaly and prevalence worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization.
5. The management and prognosis of patients with hepatocellular carcinoma: what has changed in 20 years? Yim SY, Seo YS, Jung CH, Kim TH, Lee JM, Kim ES, Keum B, Jong YK, An H, Kim JH, Yim HJ, Kim DS, Jeen YT, Yeon JE, Lee HS, Chun HJ, Byun KS, Um SH, Kim CD, Ryu HS. Liver Int. 2016 Mar;36(3):445-53.
6. Itxarone Bilbao Aguirre, José Luis Lázaro Fernández, et al. Estado actual del hepatocarcinoma y perspectivas futuras. julio-agosto 2010.
7. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, et al, SHARP Investigators Study Group.N Engl J Med. 2008 Jul 24;359(4):378-90.
8. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Cheng AL, Kang YK, Chen Z, Tsao CJ, et al. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):25-34.
9. Chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma in the sorafenib age. Miyahara K, Nouso K, Yamamoto K. World J Gastroenterol. 2014 Apr 21;20(15):4151-9.
10. Llovet JM, Bruix J. A systematic review of randomized trials for unresecable hepatocellular carcinoma chemoembolization improves survival. Hepatology 2003.
11. Breedis C, Young G. Blood supply of neoplams of the liver. Am J Pathol. 1954.
12. Nakasima T, Kojiro M. Pathological characteristics of hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 1986.