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  • Dr. Julio C. Castillo

Cáncer y Marcadores Tumorales.

Es muy bien conocido por todos nosotros que los cánceres constituyen un conjunto de enfermedades relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo.


El cáncer es el resultado de dos procesos: El aumento de la proliferación de un grupo de células denominado tumor o neoplasia y la capacidad invasiva que les permite colonizar y proliferar en otros tejidos u órganos, procesos conocidos como invasión tumoral y metástasis.




Actualmente, el cáncer es la segunda causa de muerte a nivel mundial, después de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la incidencia y muerte por cáncer ha aumentado en los últimos años y se estima que a lo largo del siglo XXI el cáncer será la principal causa de muerte en los países desarrollados.


La agencia internacional de investigación del cáncer dependiente de la OMS proyectó para el año 2015 una incidencia de 15.2 millones de casos, con una mortalidad proyectada de 8.8 millones.

A pesar de que el avance en la ciencia y tecnología de los último años ha sido importante para disminuir, controlar y tratar muchas enfermedades, al menos en este momento no parece que ocurrirá con el cáncer. La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, prevé que la incidencia de las enfermedades oncológicas en la población mundial aumentará un 75% para el año 2030. El mayor incremento de la incidencia de cáncer se espera en los países emergentes como el nuestro, donde se proyecta que será superior al 90%.


Según un artículo publicado en la famosa revista médica The Lancet en su edición de Mayo del 2012, las causas son los malos hábitos en los países occidentales, y las enfermedades infecciones en los países más desfavorecidos.


Esta teoría, bastante aceptada en todo el mundo, fue recientemente refutada por un artículo controversial de la revista Science en Enero del 2015, escrito por Cristian Tomasseti y Bert Vogelstein ambos del centro de cáncer del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, Estados Unidos; nos habla sobre la etiología del cáncer titulado: ¨Variación en el riesgo de cáncer puede ser explicado por el número de división de las células madre¨, explican que algunos tejidos del cuerpo humano pueden generar cánceres millones de veces más frecuentes que otros, dato que ha sido demostrado desde hace más de cien años, pero que nunca había sido explicado, en el artículo se enfatiza que el riesgo de desarrollar cáncer durante la vida se relaciona fuertemente (0.81) con el número de divisiones que realizan las células en su proceso normal de regenerarse para mantener de la homeostasis tisular normal. Los resultados sugieren que solo 1/3 de los cánceres se atribuyen factores ambientales o predisposiciones inherentes. La mayoría es debida a la ¨MALA SUERTE¨, es decir debido a mutaciones que ocurren al azar durante la replicación del ADN normal, y no por células madres cancerosas. Refieren que esto es importante no solo para entender la enfermedad, sino para diseñar estrategias que limite las muertes por cáncer.


Si realmente lo publicado en este artículo está en lo correcto, en más del 65% de los casos ninguna medida preventiva o modificación de malos hábitos que apliquemos tendrá efecto, y no podremos cambiar mucho la incidencia de la enfermedad. Por lo que, hasta el momento, no nos queda más que seguir avanzando en hacer diagnósticos cada vez más tempranos para disminuir la mortalidad.

Siempre es de gran importancia conocer las estadísticas mundiales y nacionales.


Los 7 cánceres más frecuentes a nivel mundial se originan de los siguientes órganos en este orden de frecuencia: pulmón, mama, colorectal, próstata, estómago, hígado y cervicouterino. En Nicaragua es diferente, los más frecuentes son: cervicouterino, mama, estómago, próstata, hígado, colorectal y pulmón.


Los que causan más mortalidad a nivel mundial son en primer lugar los de pulmón, seguido de lejos del cáncer de hígado, estómago y colorectal. En Nicaragua la mayor mortalidad está repartida casi en iguales números al cáncer cervicouterino, hígado y estómago, en cuarto lugar de mortalidad a nivel de Nicaragua aparece el cáncer de próstata y luego el de mama. (Ver gráfico 1 y 2)

Cancer en el Mundo y Marcadores Tumorales

Gráfico 1. Tipos de cáncer en el Mundo

Cáncer Nicaragua y Marcadores Tumorales

Gráfico 2. Tipos de cáncer en Nicaragua


En algunos tipos de cáncer están indicados los estudios de screening o tamizaje, como en el cáncer de mama, cervicouterino, colorectal y próstata.


Para confirmar o descartar la sospecha se puede realizar un estudio de imagen, endoscópico, de laboratorio (marcadores tumorales). El estudio histopatológico a través de la toma de una biopsia hace el diagnóstico definitivo.


Debido al aumento en los casos de cáncer y a las proyecciones futuras, consideramos de utilidad compartir con el gremio médico nicaragüense información acerca de los marcadores tumorales.


MARCADORES TUMORALES


Los marcadores tumorales son sustancias o moléculas producto de la actividad tumoral que pueden detectarse en sangre. Se clasifican como antígenos oncofetales, glucoproteínas, enzimas, hormonas, proteínas séricas y otros (ver tabla 1). Su valor clínico depende de su utilidad clínica, sensibilidad y especificidad, usualmente pueden utilizarse para detección, diagnóstico, pronóstico, vigilancia del tratamiento y seguimiento.


Tabla 1. Clasificación de los marcadores tumorales séricos más comunes


Si quisiéramos encontrar el marcador tumoral ideal, este debería reunir las siguientes características: Ser detectable fácilmente, barato y que fuera 100% sensible y específico. Lamentablemente ningún marcador tumoral cumple los criterios del marcador tumoral ideal.


Cuando estamos evaluando los resultados de los marcadores tumorales (MT) es de vital importancia recordar que por sí solo ningún marcador tumoral hace diagnóstico de cáncer. Este siempre es un método auxiliar que debe de estar acompañado de la clínica y de los estudios de imagenología. Esto es debido a que los MT pueden elevarse en condiciones benignas, no se elevan en todos los cánceres, especialmente en etapas tempranas, y muchos no son específicos de un tipo particular de cáncer. En la tabla 2 se plasma la utilidad de los diferentes tipos marcadores tumorales para los diferentes tipos específicos de neoplasias.

Tabla 2. Diversos tipos de neoplasias y marcadores tumorales utilizados.



Los MT no poseen la suficiente sensibilidad y especificidad para su uso de rutina como tamizaje poblacional, aunque combinándolos con otras ayudas diagnósticas pueden mejorar su utilidad (ejemplo ecografía y CA-125 ante tumor de ovario).

En algunas situaciones de alta prevalencia, el tamizaje con los marcadores puede ser apropiado, por ejemplo el AFP en pacientes cirróticos con riesgo de cáncer hepático. En las guías para detección temprana de cáncer de mama, colon, próstata y cérvix, de la Sociedad Americana del Cáncer, el único aprobado para tamizaje es el PSA. El mandar otros marcadores tumorales para tamizaje significaría un alto costo sin mayor beneficio.


El PSA es una glicoproteina de 240 aminoacidos. Es el auxiliar más importante en el estudio y seguimiento del CA de próstata. El 90% se encuentra en sangre y en coágulo seminal, es secretado por células epiteliales de conducto y acinos prostáticos normales, hiperplásicos y malignos, llegando a la sangre por lesión de membrana basal epitelial. Su función en el líquido seminal es proteolítica. Todo lo que produzca destrucción celular prostática puede elevarlo: Carcinoma, adenoma, prostatitis, isquemia, post-citoscopía, post-biopsia o manipulación prostática. Su vida media en plasma: 2.2 a 3.2 días. El PSA se eleva 10 veces más en carcinoma que en adenomas prostáticos. PSA de >4 ng/dl, detecta la mayoría de carcinomas con sensibilidad de 79%, especificidad de 59%, valor predictivo positivo de 40% y valor predictivo negativo de 89%.


Es importante mencionar que el 20-30% de carcinomas prostáticos tiene PSA menor de 4 ng/dl. 70% de pacientes con PSA mayor de 20 ng/dl tiene metástasis.


La Alfafetoproteina (AFP) es una glicoproteína sintetizada por células del saco vitelino, hígado e intestinos fetales. Su vida plasmática es de 5.5 días. Al quitar la causa en 1 mes debe haber AFP normal. Es marcador tumoral en carcinoma hepatocelular y en neoplasias de elementos del saco vitelino (cáncer de testículo). Puede haber incrementos en cirrosis, hepatitis viral, ataxia telangiectásica.


Cifras entre 100 y 350 ng/ml sugieren carcinoma hepatocelular, y mayores de 400 ng/ml confirman. Cifras mayores de 600 ng/ml son factor de mal pronóstico. La vigilancia de AFP puede usarse para factor pronóstico o seguimiento. Si después de la cirugía del tumor no desciende hasta valores normales puede indicar resección incompleta o presencia de metástasis. Elevaciones de 7 ng/ml al mes en pacientes con cirrosis es útil para el diagnóstico de hepatocarcinoma si tiene cifras menores de 200 ng/ml.


El MT CA-125 hace diagnóstico de cáncer de ovario en caso de mujer postmenopáusica con masa ovárica y CA125 > 95 U/mL AFP y HGC elevadas hacen diagnóstico de tumor de células germinales del testículo (no seminomatoso). El seminoma puro o disgerminoma no aumentan AFP, lo cual ayuda a establecer diagnóstico en caso de un paciente con masa testicular.


En los tumores neuroendocrinos de glándulas suprarrenales los MT ayudan a hacer diagnóstico diferencial. El feocromocitoma se asocia con elevación de catecolaminas y el neuroblástoma con elevación de ácido vanilmandélico.


El CA-19.9 Es una molécula intracelular de adhesión. Se eleva en CA de páncreas, vías biliares, estómago, esófago e hígado. También en pancreatitis y colestasis. En el cáncer de páncreas tiene sensibilidad y especificidad de 80% y 90%. No tiene ningún valor de tamizaje. Más de 70 U/ml es diagnóstico de cáncer de páncreas. Más de 1000 U/ml, el 90% indica un cáncer de páncreas no resecable.


El CA-15.3 su principal utilidad es en el cáncer de mama. Se considera normal valores menores a 35U/ml. La enfermedad hepática y renal crónica pueden elevarlo. Tiene sensibilidad entre 25-30% en tumores locoregionales y 75-80% en metástasis. Es útil en diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo. Su elevación es el primer signo de recidiva en el 50% de los casos.


La gran mayoría de los MT son usados para monitorear el tratamiento y la progresión del cáncer, determinar el éxito del tratamiento inicial, detectar las recurrencias y monitorear la efectividad del tratamiento.

La velocidad de caída depende de la vida media del marcador y si está en aumento no ha habido éxito.

Los MT detectan recurrencia bioquímica, antes que el examen clínico. Usualmente se incrementan con el progreso de la enfermedad, disminuyen con la remisión y no cambian significativamente con la enfermedad estable. La cinética del marcador es en general más importante que los valores individuales.


La enfermedad progresiva es definida con un incremento en el nivel del marcador de al menos un 25%. La muestra puede ser repetida dentro de 2 a 4 semanas para evidencia adicional. El intervalo para los controles dentro de la terapia depende del tipo de tumor y se relaciona con el seguimiento clínico. Una disminución de al menos el 50% indica remisión parcial.


Bibliografia:

  • Bray, F.; Jemal, A.; Grey, N.; Ferlay, J.; Forman, D. “Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008-2030): a population-based study”. The Lancet . May 2012.

  • Tomasetti C, Vogelstein B. Cancer etiology. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Science. 2015 Jan 2;347(6217):78-81.

  • International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Globocan 2012, prediction year 2015.

  • Contreras C, Lugo A, Martinez Q. Introducción a los marcadores tumorales séricos. Medigraphic. Vol. 13 No. 6. Julio-Septiembre 2006.

  • Herrera Gomez, Granados Garcia. Manual de Oncología. Procedimientos Medico Quirurgicos. Marcadores Tumorales. Instituto Nacional de Cancerologia de Mexico. 2006.

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